Négociation du plan personnalisé de soins du programme ICOPE par les professionnels de santé, une étude qualitative
Les plus de 65 ans représentaient 20 % de la population française au premier janvier 2019 et les projections pour 2040 estiment à un habitant français sur quatre les plus de 65 ans.
La fragilité est un concept gériatrique émergent évoqué à la fin du XXème siècle, définie par la Société française de Gériatrie et de Gérontologie : « La fragilité est un syndrome clinique. La prise en charge des déterminants de fragilité peut réduire ou retarder ses conséquences. Ainsi la fragilité s’inscrirait dans un processus potentiellement réversible ».
Depuis plus de 10 ans, la prise en charge de patients âgés fragile s’organise en France initialement sur des plateformes hospitalières, et dans un deuxième temps en soins premiers. La notion de vieillissement réussi devient un objectif de société. Pour y arriver, il faut non seulement repérer évaluer et prendre en charge les patients fragiles et pré fragiles, mais aussi s’adresser à une population plus autonome.
C’est dans ce contexte que s’intègre depuis 2017 le programme ICOPE (Soins Intégrés pour les Personnes Âgées), basé sur une approche intégrée de la santé prenant en compte l’environnement de la personne, mais aussi ses souhaits et aspirations. Ce programme de soins intégré est destiné aux personnes de plus de 60 ans avec l’objectif de maintenir les fonctions intrinsèques et extrinsèques. Il permet un suivi complet de l’évolution des capacités physiques et mentales des personnes (capacité intrinsèque), au travers de 6 domaines : mobilité, mémoire, nutrition, état psychologique, vision, audition.
Ce programme est decliné en 5 étapes:
– Step 1: Dépistage,
– Step 2: Evaluation,
– Step 3: Plan de soin personnalisé,
– Step 4: Fléchage du parcours de soins et suivi du plan d’intervention,
– Step 5: Implication des collectivités et soutien aux aidants.
Ces 5 étapes sont successives et mettent en jeu auto-évaluation, hétéro évaluation, mise en place d’un plan personnalisé de soins (PPS), suivi de ce PPS et enfin un appel possible aux ressources de 2ème et 3ème lignes du territoire.
En France, le dispositif ICOPE n’est plus une simple expérimentation mais un programme généralisé. Conformément à la loi n° 2024-317 du 8 avril 2024 sur le bien vieillir et l’autonomie, la phase 1 du programme ICOPE est déployée à l’échelle nationale depuis l’été 2025. Les soins primaires, et en particulier les Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP), jouent un rôle clé dans l’appropriation de ce programme. L’étude de Berbon et al. démontre l’adhérence au suivi ICOPE, avec trois quarts des participants toujours en cours de suivi après deux ans. Le dépistage ICOPE permet une stratification cliniquement pertinente du risque de fragilité et de limitations fonctionnelles, comme l’ont montré les données de plus de 24 000 adultes en soins primaires.
Outre la complexité de l’engagement dans une démarche de soins intégré, l’étape de la négociation du plan personnalisé entre les professionnels de santé impliqués (médecin généraliste, IDE, kinésithérapeute etc..) et le patient est un moment clé dans la réalisation de ce programme. Ce point essentiel reste pourtant peu investigué dans la littérature. Un enjeu apparait donc dans l’acquisition d’une meilleure compréhension du déroulement et des modalités de la négociation effectuée sur le terrain.
Question de recherche *:Quels sont les freins et facilitateurs à la négociation du plan personnalisé de soins du programme ICOPE ?
Population d’étude et échantillonnage
La population d’étude est constituée des médecins généralistes impliqués dans le projet. L’échantillonnage sera théorique : les profils des sujets à inclure seront basés sur les hypothèses émergentes.
Critères d’inclusion :
- MG du réseau d’investigateurs en médecine générale d’Occitanie Ouest (RIMG) et profesionnels de santé participant au programme ICOPE
- travaillant dans un cabinet de groupe (au moins 3 MG) ou centre de santé ou MSP(U)
- étant formé au programme ICOPE ou acceptant d’être formé
- consentants à participer et au recueil de leurs données
Critères de non-inclusion :
- Ne pas avoir de logiciel médical informatique
- Refusant de recevoir un ARC au cabinet
Recrutement
L’équipe en charge du recrutement sera constituée de l’investigateur principal et des internes en médecine générale en thèse sur le sujet.
Les sujets seront contactés par courriel et/ou par téléphone. Le thème global de recherche leur sera présenté ainsi que les modalités d’entretiens.
Les motifs de non-participation, si exprimés, seront recueillis.
Méthode d'analyse
2 investigateurs sont nécessaires
Des entretiens semi dirigés seront réalisés, une analyse théorique empirique inductive basée sur la méthode de la théorisation ancrée sera menée (Paillé 2013, Glauser et Strauss 1967). Une triangulation des chercheurs sera observée.
Banerjee, A., et R. Sadana. 2021. « Editorial: Integrated Care for Older People (ICOPE): From Guidelines to Demonstrating Feasibility ». The Journal of Frailty & Aging 10 (2): 84‑85. https://doi.org/10.14283/jfa.2020.40.
Martineau, Aurélien, et Mathilde Plard. 2018. « Successful Aging: Analysis of the Components of a Gerontological Paradigm ». Geriatrie Et Psychologie Neuropsychiatrie Du Vieillissement 16 (1): 67‑77. https://doi.org/10.1684/pnv.2018.0724.
Tavassoli, Neda, A. Piau, C. Berbon, J. de Kerimel, C. Lafont, P. De Souto Barreto, S. Guyonnet, et al. 2021. « Framework Implementation of the INSPIRE ICOPE-CARE Program in Collaboration with the World Health Organization (WHO) in the Occitania Region ». The Journal of Frailty & Aging 10 (2): 103‑9. https://doi.org/10.14283/jfa.2020.26.
de Souto Barreto P, Gonzalez-Bautista E, Bischoff-Ferrari HA, Pelegrim de Oliveira V, Gorga Bandeira de Mello R, Andrieu S, et al. Real-life intrinsic capacity screening data from the ICOPE-Care program. Nat Aging. sept 2024;4(9):1279‑89.
Berbon C, Rolland Y, Takeda C, Lafont C, Tavassoli N, De Kerimel J, et al. WHO ICOPE Programme Adherence of 8672 Older Age People Over 2-Years of Follow-Up. J Adv Nurs. sept 2025;81(9):5925‑36.
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