Le médecin généraliste face au diagnostic des lésions pigmentées : entre compétences, outils diagnostiques et légitimité professionnelle, une étude qualitative en Île-de-France.
Le mélanome cutané représente la forme la plus grave de cancer de la peau. Son pronostic est directement lié à la précocité du diagnostic : la survie à 5 ans est de 98% pour un mélanome localisé, contre 15% au stade métastatique (1). En France, 17 922 nouveaux cas ont été estimés en 2023, un chiffre ayant plus que triplé depuis 1990 (2). Dans ce contexte, le repérage précoce des lésions pigmentées, désignant l’ensemble des lésions mélanocytaires ou non, allant des naevi bénins jusqu’au mélanome, constitue un enjeu majeur de santé publique.
La dermoscopie (ou dermatoscopie) est une technique d’examen non invasive qui améliore significativement la sensibilité et la spécificité du diagnostic des lésions pigmentées par rapport à l’examen à l’œil nu. Elle est recommandée par les recommandations européennes pour tout praticien amené à examiner ce type de lésions (3). Pourtant, son utilisation en médecine générale en France reste marginale : une enquête descriptive quantitative auprès de 360 médecins généralistes en région PACA en 2019 montre que seulement 6,4% possèdent un dermoscope (4), et une étude descriptive quantitative de 2014 nationale menée auprès de 4 057 médecins généralistes dans quatre régions françaises révèle un taux d’équipement de 8%, avec moins de la moitié ayant reçu une formation (5). Cependant, ces taux sont beaucoup plus élevés en Australie, au Canada ou en Italie, où l’utilisation de la dermoscopie en soins primaires est plus répandue (5).
La médecine générale est la spécialité de premier recours, définie par la World Organization of Family Doctors comme une discipline globale, continue et centrée sur la personne. (6) En Île-de-France, le médecin généraliste occupe une place particulièrement importante face aux lésions pigmentées. Malgré une densité de dermatologues relativement élevée dans la région, les délais d’accès aux consultations dépassent en moyenne deux mois et pouvant aller jusqu’à plus de six mois, avec des disparités importantes selon les départements (7). Le médecin généraliste est souvent le premier, et parfois le seul interlocuteur du patient face à une lésion cutanée suspecte.
Les travaux existants sur la dermoscopie en médecine générale ont majoritairement documenté les freins et leviers à son utilisation : manque de formation, coût du matériel, absence de cotation spécifique, peur de la responsabilité médico-légale, manque de temps lors d’une consultation (8,9). Ils confirment également que les médecins généralistes formés à la dermoscopie améliorent leur performance diagnostique et réduisent les adressages inappropriés (4). Après une formation, le dermoscope a été perçu comme un outil de réassurance, améliorant la confiance des médecins et des patients (10). Ces travaux existants sont cependant quasi-exclusivement quantitatifs et descriptifs.
Or les travaux existants suggèrent que la variabilité des pratiques ne s’explique pas entièrement par la formation reçue (8–10). Deux médecins généralistes ayant bénéficié des mêmes enseignements peuvent adopter des comportements différents devant des lésions : l’un se sentira légitime pour évaluer une lésion et utiliser un dermoscope, l’autre considèrera que ce diagnostic appartient au champ du spécialiste et adressera le patient systématiquement à un dermatologue. Cette différence de positionnement a des conséquences directes sur le parcours de soin, avec un risque de retard diagnostique mais aussi d’une accumulation inutile des consultations dermatologiques. L’élément qui pourrait expliquer cette disparité est celui de la légitimité professionnelle perçue et des représentations du médecin généraliste concernant sa place dans le diagnostic des lésions pigmentées. Cette dimension qui n’a pas été explorée dans la littérature française en médecine générale sur ce sujet. La HAS désigne pourtant le médecin traitant comme acteur principal dans le repérage précoce du mélanome, sans que ce positionnement subjectif du médecin n’ait été étudié (11). Comprendre ces déterminants subjectifs permettrait d’expliquer pourquoi les incitations à la formation seule ne suffisent pas à modifier les pratiques, et d’identifier potentiellement des stratégies d’action plus durables.
Quelle place les médecins généralistes d’Île-de-France s’accordent-ils dans le diagnostic des lésions pigmentées ?
Hypothèses: Les médecins généralistes d'Île-de-France se sentent globalement peu légitimes dans le diagnostic des lésions pigmentées, et perçoivent ce rôle comme appartenant principalement au dermatologue. Cette perception parviendrait principalement de l'absence de formation systématique et spécifique pendant l’internat, et par la peur d'engager leur responsabilité médico-légale en cas d'erreur diagnostique. Ceci non seulement par manque de compétence technique mais aussi par l’incertitude sur ce que le médecin généraliste est en “droit” de faire dans ce domaine. Cette légitimité perçue serait variable entre différents médecins, selon la formation individuelle, l'intérêt personnel qu’il porte pour la dermatologie et selon le rapport entretenu avec les spécialistes d’avis, et pas seulement liée à la formation reçue. Ces représentations constitueraient le facteur déterminant en cause des freins déjà retrouvés dans la littérature, et expliqueraient la persistance de ces freins même chez des médecins formés à la dermoscopie.Il s'agit d'une étude qualitative exploratoire , fondée sur une approche par analyse thématique inductive, par entretiens individuels semi-dirigés (12), conduite auprès de médecins généralistes libéraux installés en Île-de-France. Cette méthode est adaptée à l'exploration des représentations et des perceptions subjectives, qui ne peuvent être appréhendées par des moyens quantitatifs comme des questionnaires.
La population étudiée regroupe donc des médecins généralistes exerçant en cabinet libéral en Île-de-France, qu'ils utilisent ou non un dermoscope dans leur pratique. Le recrutement sera réalisé via le réseau des maîtres de stage universitaires (MSU) de l'université Paris Est Créteil, ainsi que le réseau personnel du thésard.
Les critères d'inclusion sont les suivants : être médecin généraliste titulaire, exercer en cabinet libéral en Île-de-France, et être en activité au moment de l'entretien. Seront non inclus : les médecins remplaçants, les médecins exerçant exclusivement en structure salariée, ainsi que les médecins ayant une formation complémentaire en dermatologie (Diplôme Universitaire). Ces derniers sont exclus car leur rapport à la légitimité diagnostique est susceptible de différer significativement de celui des médecins généralistes sans formation spécialisée, ce qui biaiserait les résultats. Seront également non inclus les médecins refusant de participer ou de se faire enregistrer.
Les entretiens seront conduits par le thésard à l'aide d'un guide d'entretien semi-dirigé, élaboré en amont et validé par le directeur de thèse. Ce guide abordera les thèmes suivants : la pratique quotidienne face aux lésions pigmentées, le niveau de confort et de confiance dans ce domaine, la perception du rôle du médecin généraliste dans le diagnostic des lésions pigmentées, le rapport à la dermoscopie, et le rapport avec les dermatologues. Les entretiens se dérouleront par téléphone ou visioconférence.
Les médecins généralistes éligibles seront contactés dans un premier temps par courrier électronique afin de présenter le projet. Ce mail précisera l'identité du thésard, l'objet de l'étude en une phrase, la durée estimée de l'entretien (20 à 30 minutes), les modalités (téléphone ou visioconférence), et les coordonnées pour répondre. En l'absence de réponse, une relance par mail ou par téléphone sera effectuée. Un consentement oral sera recueilli en début d'entretien, après information des participants sur les objectifs de l'étude et les modalités d'anonymisation des données. Les entretiens seront intégralement enregistrés avec l'accord des participants, puis retranscrits mot à mot et anonymisés.
Les données seront analysées selon la méthode d'analyse thématique inductive de Braun et Clarke (13). À partir des retranscriptions intégrales, un codage ouvert permettra d'identifier des passages pertinents et significatifs auxquels seront associés des codes descriptifs. Ces codes seront ensuite regroupés en catégories puis en thèmes transversaux, qui formeront la structure des résultats. (14) Un double codage sera réalisé en collaboration avec le directeur de thèse afin de renforcer la fiabilité de l'analyse. (13) Le recueil s'arrêtera à l'atteinte de la saturation des données."
La présentation des résultats s'appuiera sur des citations directes et anonymisées des participants, permettant d'illustrer et de documenter chacun des thèmes identifiés. Les participants seront désignés par un identifiant neutre (MG1, MG2, etc.).
3. Garbe C, Amaral T, Peris K, Hauschild A, Arenberger P, Basset-Seguin N, et al. European consensus-based interdisciplinary guideline for melanoma. Part 1: Diagnostics - Update 2024. Eur J Cancer. 2025 Jan 17;215:115152. doi:10.1016/j.ejca.2024.115152
4. Venchi F. Dermatoscopie en médecine générale en région PACA : état des lieux. Étude auprès d’un échantillon de 360 médecins généralistes libéraux. 2019 Mar 22;113.
5. Chappuis P, Duru G, Marchal O, Girier P, Dalle S, Thomas L. Dermoscopy, a useful tool for general practitioners in melanoma screening: a nationwide survey [Internet]. [cited 2026 Mar 15]. Available from: https://dx.doi.org/10.1111/bjd.14495
11. Haute Autorité de Santé [Internet]. [cited 2026 Mar 15]. Mélanome cutané : la détection précoce est essentielle. Available from: https://www.has-sante.fr/jcms/pprd_2974838/fr/melanome-cutane-la-detection-precoce-est-essentielle
13. Braun V, Clarke V. Using thematic analysis in psychology. Qual Res Psychol. 2006 Jan 1;3(2):77–101. doi:10.1191/1478088706qp063oa
14. GUIDE METHODOLOGIQUE POUR REALISER UNE THESE QUALITATIVE [Internet]. [cited 2026 Apr 9]. Available from: https://www.nice.cnge.fr/IMG/pdf/GMTQuali.pdf
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