Représentation du corps dans l’art, travail au sein du musée Fabre : Evaluation d’un outil de lutte contre la stigmatisation liée au poids pour les étudiants en santé :
1 Justification de l’étude
1.1 Etat actuel des connaissances
1.1.1 Sur la pathologie
L’obésité pose le double défi d’une épidémie en progression avec près de 17 % de la population française touchée (1) et d’une maladie fortement associée à de nombreuses complications médicales (diabète, pathologies cardio-vasculaires, cancers, troubles ostéo-articulaires…) (2).
Or, aujourd’hui, la littérature démontre un retard au recours aux soins et une inégalité d’accès aux soins chez les personnes concernées par cette pathologie chronique (3).
Les éléments expliquant ce moindre recours aux soins sont complexes, notons parmi eux :
– Une dimension centrée sur le praticien aujourd’hui documentée dans la littérature : stigmatisation liée au poids (grossophobie), qu’elle soit explicite ou implicite et qui constitue en un jugement moral de la part du soignant et conduit à des attitudes discriminatoires à l’égard des patients en surpoids (4). Elle est caractérisée par un manque de bienveillance ou à la perception de l’obésité comme un “choix” plutôt qu’une maladie (5). Elle peut altérer la qualité de la relation avec le patient (6,7). Le manque d’empathie et d’écoute peuvent créer un fossé entre les soignants et ces patients qui est secondairement intériorisé par les personnes en situation d’obésité et qui retardent la recherche de soins par crainte du jugement, de la stigmatisation voire de la maltraitance (8,9). Notre équipe a, par exemple, mis en évidence un moindre recours aux dépistages gynécologiques (Frottis et mammographies) chez les femmes en situation d’obésité (en cours de publication). Certaines études suggèrent que ces biais seraient même plus présents chez les jeunes générations de soignants (10).
– Une dimension centrée sur le patient : dysrégulation émotionnelle, risque de trouble anxio-dépressif accru, faible estime de soi, faible sentiment d’efficacité personnelle, forte insatisfaction corporelle (11).
Deux types de biais associés au poids sont décrits : (i) les biais explicites qui sont des éléments conscients, assumés et verbalisés, (ii) les biais implicites inconscients qui font référence à une longue construction des représentations sur les personnes en situation d’obésité. Si la priorité est bien entendu d’améliorer le langage et les actes, la question de l’équité d’accès aux soins, de la qualité de la relation soignant-soigné demande une déconstruction des biais implicites qui influent de manière plus insidieuse mais plus automatique sur nos comportements (exemple accorder plus de crédit à a parole d’une personne mince qu’à celle d’une personne en obésité sur une douleur ou une asthénie) (12,13). Les étudiants en médecine n’ont parfois même pas conscience de ces biais (14). Pour travailler sur les biais implicites il faut se pencher sur la construction sociale des représentations associés au corps mince ou en obésité.
La représentation du corps, son intériorisation créative, est au cœur de la construction des stéréotypes et des normes sociales. La représentation du corps est à la fois l’expression de la vision et participe à l’entretien de cette vision en stéréotypes dans le temps (15). Cependant, au milieu des millions d’images, l’art, ou ce qui est reconnu comme tel, constitue le lieu de l’expression, par l’être humain, d’une réflexion, d’une vision. Au-delà, selon Soulage, « L’art, […] est une manière de créer des liens entre l’homme et le réel – de les créer […] même de les inventer, ces liens – entre l’homme et le monde dans lequel il vit ». « Regarder une œuvre, est […] une manière de vivre la réalité de l’œuvre, et, à travers elle, la nôtre propre et celle du monde dans lequel nous nous trouvons. » (16)
Sur une vision stéréotypée, historicisée d’une forme ou d’une norme il faut rappeler que « l’œuvre d’art est chose du monde, elle ne vaut pourtant que dans la mesure où elle ouvre le public à un champ de possibles insoupçonnés qui renouvelle sa perception du monde. ». Hannah Arendt ajoute qu’« une œuvre d’art n’exprime pas une intimité cachée, mais exprime des formes symboliques dont le sens ne peut apparaître que dans la relation qui s’instaure entre création et réception. »(17)
Ce dialogue entre création et réception ne peut se construire qu’à travers une expertise sérieuse en histoire de l’art et en dialogue étroit avec la recherche en médiation artistique.
Partant de ce constat, il semble pertinent de sensibiliser, de confronter et, finalement de former, l’étudiant en santé au mode de construction des stéréotypes qui peuvent l’habiter sur la vision du corps. Il s’agit de l’ouvrir à la pensée de l’autre, à son expression, de rouvrir le « champ des possibles » et d’en mesurer le caractère dynamique. Cette relation ne pouvant s’instaurer que dans une relation de création à réception, il gagne à être mené face à l’œuvre, là où il est exposé, dans le musée.
Le service de nutrition du CHU de Montpellier – Université de Montpellier propose une formation (projet LABE) des futurs acteurs du soins, à une prise en compte des biais cognitifs liés à l’obésité et à l’impact potentiel de ces biais sur l’accessibilité aux soins. Cette formation s’intègre dans la formation initiale et donc dans les emplois du temps déjà contraints des étudiants en santé.
Sur les traitements/stratégies/procédures de référence et à l’étude
Les études d’intervention sur le contrôles des biais associés au poids montrent une efficacité sur les biais explicites (posture, sémantique pendant la consultation…) mais très peu sur les biais implicites (18). Il est possible de penser que le praticien, ayant choisi le métier du soin par conviction, ait à cœur de corriger ses attitudes négatives les plus conscientes et les plus visibles. Néanmoins, cette volonté de bien faire n’est pas nécessairement corrélée à un changement profond de ses représentations anciennes.
Ces résultats doivent être tempérés au miroir des actions généralement proposées. La plupart des études évaluaient l’efficacité de modules de cours magistraux, l’impact de vidéos de sensibilisation ou de témoignages (19–21)
. Ces actions pédagogiques classiques dans les études de médecine sont plus sujettes à être efficaces sur les biais explicites que sur les constructions implicites de l’individu.
Une première étude s’est intéressée à la construction de la représentation du poids dans l’histoire sur une population d’étudiants en soins infirmiers avec des résultats, encore une fois, sur les biais explicites (22).
Au contact d’expressions artistiques, les étudiants en médecine, sans nécessairement se concentrer sur les biais liés au poids, améliorent leur empathie et réduit leurs risques psycho-sociaux (23). Un projet similaire a été réalisé auprès d’internes en psychiatrie (CHU Montpellier) grâce à un programme d’observation au sein des collections de dessins du musée Atger , et a permis une amélioration de l’empathie et des compétences émotionnelles et de communication (24). D’autres études similaires montrent une amélioration des capacités d’observation clinique (25).
En ce qui concerne l’obésité, il n’existe, à notre connaissance qu’une seule étude avec groupe contrôle comprenant un programme de visite dans un musée de Beaux-arts et de cours spécifiques sur les biais explicites et implicites de l’obésité. Les résultats avaient montré une diminution sur les biais explicites et implicites dans le groupe intervention et le groupe contrôle mais sans différence entre les deux groupes. On soulignera cependant la faible puissance de l’étude (45 sujets). (26).
Le service Nutrition-Diabète de l’Université de Montpellier/CHU de Montpellier propose un programme pédagogique centré sur la prévention des biais implicites liés au poids chez les étudiants en médecine en collaboration avec le Musée Fabre.
Solution pédagogique innovante LABE proposée : Proposer, à des étudiants en santé, un parcours de formation à la perception du corps et à sa représentation dans l’art à travers le temps par la mise en place d’une visite commentée par audio-guide (médiée par une interface smartphone) dans un musée d’Arts de référence (le musée Fabre à Montpellier). La durée du parcours LABE est estimée à 2h.
Les œuvres choisies permettront de faire le focus sur l’évolution de la représentation du corps, de la représentation canonique et classique jusqu’à la représentation du corps en situation d’obésité dans des œuvres d’arts identifiées et exposées comme telles : le corps « gros », « gras », « fort », « puissant », « sublimé », « beau dans sa seul présentation », « juste présent ».
Question de recherche *:Un parcours pédagogique utilisant un support muséal permet-il de diminuer les biais implicites associés à l'obésité chez les étudiants en médecine.
Hypothèses: Nous posons l’hypothèse qu’une exposition, médiée par le protocole LABE, à un corpus artistique construit en partenariat par des experts en art, en nutrition et des patients partenaires permet de diminuer les biais cognitifs implicites et explicites des étudiants en médecine sur les personnes en situation d’obésité.Méthodologie :
Sélection d’un corpus d’œuvre au sein des collections permanentes par comité de pilotage avec : un médiateur culturel, une psychologue clinicienne, un médecin nutritionniste et un patient partenaire (Sélection des œuvres à réaliser par le comité de pilotage). Le parcours et la sémantique sont construits et validés par les quatre acteurs. Cette diversité d’acteurs permet une approche interdisciplinaire, participative et d’aborder la problématique sous des angles variés (artistique, psychologique, médical et vécu du patient), ce qui est essentiel pour déconstruire les stéréotypes et favoriser une approche de soin plus inclusive.
Production d'un parcours audioguidé d'une dizaine d’œuvres avec déambulation au sein du musée Fabre.
Le parcours, les capsules audios seront produite deuxième semestre 2025 par la DSIN de l'Université de Montpellier (élément financé et équipe projet déjà montée).
Deux possibilités (possibilité de mutualiser) :
1) Étude qualitative avec deux populations possibles : Possibilité d'avoir fini le recueil qualitatif fin juin 2026 et soutenir en Octobre 2026.
- Etudiants de 3ème année de médecine
- Internes en médecine : médecine générale/Internes EDN
2) Etude quantitative : Objectif de soutenance Octobre 2027. Financement de l'étude en cours avec demandes lancées sur AOI tremplin CHU de Montpellier.
Etude interventionnelle monocentrique contrôlée, randomisée en ouvert. Trois groupes seront randomisés :
♣ 1 groupe expérimental « parcours »
♣ 1 groupe contrôle « absence de visite ».
♣ 1 groupe contrôle « visite libre »
1.1.1 Randomisation / appariement
La randomisation sera effectuée de manière centralisée, informatisée et séquentielle via un système en ligne sécurisé. Les participants seront répartis en trois bras (parcours LABE, visite libre, absence de visite) selon un plan de randomisation en blocs permutés de taille variable (4 et 6) pour garantir un équilibre entre les groupes tout au long de l’inclusion. L’assignation en aveugle des participants n’étant pas possible pour les étudiants (étude en ouvert), l’investigateur ne connaissant pas le séquençage des blocs ne pourra pas anticiper leur allocation.
1.1.2 Justification du design d’étude
Etude de cohorte avec intervention
La confrontation à une œuvre artistique pouvant permettre au sujet/étudiant de diminuer, sans programme supplémentaire ses biais cognitifs explicites ou implicite (23), il est nécessaire de maintenir un groupe contrôle réalisant une visite non guidée et médiée dans le musée.
Une mesure de la persistance de l’effet est nécessaire. Le délai de 30 jours est retenu afin de minimiser les perdus de vue mais de conserver une évaluation de persistance d’effet. Ce délai est classique dans les études de psychologie cognitive.
1.2 Population
1.2.1 Population cible
Etudiants en médecine de l’Université de Montpellier – Formation initiale.
1.2.2 Critères d’inclusion
- Age 18
- Etudiants en médecine en formation initiale (Troisième cycle compris)
1.2.3 Critères de non inclusion
Sujet ne maitrisant pas le français écrit et oral.
Impossibilité de suivre l’étudiant pendant la période d’étude
Participation au programme pédagogique déjà effectuée avant l’inclusion dans l’étude.
- Critères généraux relatifs à la réglementation :
• Non recueil du consentement (majeurs, mineurs non émancipés, personnes hors d’état d’exprimer leur consentement, …)
• Personnes placées sous sauvegarde de justice,
• Personnes participant à une autre recherche comprenant une période d’exclusion toujours en cours.
1.2.4 Critères de sortie d’étude
La participation des sujets est volontaire. Les participants ont le droit de retirer leur consentement à tout moment pour quelque raison que ce soit sans que cela ne leur porte préjudice.
L’investigateur a également le droit de sortir prématurément un sujet de l’étude en accord avec le promoteur.
Critères de sortie prématurée :
• Retrait du consentement.
Pour chaque sortie prématurée, l’investigateur documentera la date et la raison de cette sortie prématurée dans eCRF.
Les données de sécurité des sujets sortis prématurément ou perdus de vue seront analysées.
1.3 Description de(s) l’intervention(s)
1.3.1 Description de l’intervention
Méthodologie :
Sélection d’un corpus d’œuvre au sein des collections permanentes par comité de pilotage avec : un médiateur culturel, une psychologue clinicienne, un médecin nutritionniste et un patient partenaire (Sélection des œuvres à réaliser par le comité de pilotage). Le parcours et la sémantique sont construits et validés par les quatre acteurs. Cette diversité d’acteurs permet une approche interdisciplinaire, participative et d’aborder la problématique sous des angles variés (artistique, psychologique, médical et vécu du patient), ce qui est essentiel pour déconstruire les stéréotypes et favoriser une approche de soin plus inclusive.
Groupe intervention :
- L’étudiant se rend au musée de manière libre ;
o Entrée au musée gratuite pour étudiant de moins de 26 ans
- Il se connecte sur la plateforme vie un lien ou un QR code ;
- Il s’identifie en acceptant les données RGPD
- Il remplit une série de questionnaires prédéfinis ;
- Il déambule au sein du musée via un parcours prédéfini avec en dessous de chaque œuvre sélectionnée un QR code le renvoyant à une capsule audio de 3 à 10 minutes maximum (Environ 10 capsules audio) ;
- Terminant sa visite il remplit les mêmes questionnaires qu’au début de la visite ;
- Un mois après, il lui est proposé de, de nouveau remplir les questionnaires pour évaluer la persistance de l’effet. Prévoir une relance
Le concept et le contenu des capsules audio sont et seront co-construits en partenariat avec les experts en médiation artistique du musée Fabre et le service d’accueil des publics.
Interface utilisée : A déterminer via les services du musée Fabre et de l’Université : Proposition d’un MOOC et des ressources déjà existantes moodle de l’université en collaboration avec la DSIN.
La mise en œuvre de l’interface LABE, sur le plan pédagogique, fait l’objet d’un appel à projet pédagogique PEDAGON’UM.
1.4 Critères de jugement
1.4.1 Critère de jugement principal
Questionnaire Implicit Associations Test : Weight Bias, en français. Questionnaire évalué juste avant l’intervention ; immédiatement après puis à 1 mois (27)
1.4.2 Critères de jugement secondaires
Questionnaires évalué juste avant l’intervention ; immédiatement après puis à 1 mois
- Fat phobia scale: short form (28) (en français – non validé en langue française mais déjà utilisé dans cette langue).
- Beliefs About Obese Persons Scale (29) (en français – non validé en langue française mais déjà utilisé dans cette langue).
- Test des silhouettes : Stundkard et al. Stunkard Figure Rating Scale modifié par Romain Maggiani (30)
1.4.3 Méthode de mesure des critères de jugement
Une fois le consentement recueilli, l’étudiant/sujet bascule sur une plateforme numérique (à construire) relié au eCRF pour remplir les données anthropométriques et démographiques.
Plateforme et données stockées sur un serveur CHU.
Pseudanonymisation des données pour composition de l’interface d’analyse.
1.5 Autres données recueillies et méthode de recueil
Démographiques : Sexe, âge, niveau d’étude, statut marital, nombre d’enfant.
Anthropométrique – recueil déclaratif : poids, taille, calcul IMC
Présence d’obésité dans le premier cercle familial : parents, frère et sœur, conjoint.
Pratique artistique : heure par semaine
Nombre de visite au musée dans l’année : analogique
Nombre de spectacles vu par an : analogique
Recueil : cf chapitre 3.4 ; Recueil au moment de l’inclusion.
1.6 Statistiques
1.6.1 Nombre de sujets nécessaire
Nous définissons un seuil de diminution de 0.20 point du score IAT tel que défini comme un effet modéré par Greenwald et al (27). Pour détecter une diminution de 0.20 point entre le groupe intervention et le groupe contrôle, en partant d’un score initial moyen estimé à 0,40 ±0,20 (ICT Littérature), et en visant une puissance de 80 % et un risque α de 5 %, il faut :
• Effet à détecter : réduction de 0,20 point.
• Écart-type : 0,20
• Test : comparaison de deux moyennes (ANCOVA ajustée). Le calcul (formule de Cohen) conduit à un n ≈ 64 par groupe.
• En tenant compte d’environ 15 % de pertes de suivi, le nombre total à inclure sera n = 76 par bras, soit 228 étudiants au total.
1.6.2 Description du plan d’analyses statistiques
1.6.2.1 Population d’analyse
Tous les sujets inclus seront pris en compte dans la description de la population (ex : caractéristiques de baseline, données démographiques…). Analyse du critère de jugement principal en per protocole
1.6.2.2 Plan d’analyse statistique (PAS)
• Présentation de la population d’étude par groupe : âge, sexe, niveau d’études (premier/deuxième cycle versus troisième cycle), IMC, antécédents familiaux d’obésité, pratique artistique, nombre de visites culturelles.
• Moyennes ± écarts-types pour les variables continues, effectifs et pourcentages pour les variables catégorielles.
• Comparabilité des groupes à l’inclusion : tests de Student ou ANOVA pour les variables quantitatives, χ² ou test exact de Fisher pour les qualitatives.
Analyse du critère de jugement principal
• Critère : variation du score IAT Weight Bias entre J0 et J+30 jours.
• Modèle principal : ANCOVA avec score J+30 en variable dépendante, ajusté sur le score J0 et le bras d’intervention.
• Hypothèses : normalité des résidus vérifiée (Shapiro–Wilk), homogénéité des variances (Levene). En cas de non-normalité, transformation ou test non paramétrique (ANCOVA sur rangs).
• Comparaisons multiples : correction de Holm–Bonferroni pour les trois comparaisons par paires.
Analyses des critères de jugement secondaires
• Mesures répétées : score IAT à T0 (avant), T1 (immédiat post-visite) et T2 (1 mois) ; autres échelles (Fat Phobia Scale, Beliefs About Obese Persons, test des silhouettes).
• Modèle : modèles linéaires mixtes à effets aléatoires (sujets) et fixes (temps, bras, interaction temps×bras), avec covariance non structurée.
• Stratification secondaire : ajout d’un terme de stratification (cycle : DFGSM2-3/ DFASM versus internes en médecine) pour estimer l’effet différentiel selon le niveau d’études.
• Estimation : différences moyennes estimées entre bras à chaque temps, avec IC 95 %.
Analyse de la sécurité
• Recueil systématique des événements indésirables liés à l’intervention (fatigue, stress émotionnel…) via formulaire dédié.
• Fréquences d’événements par bras ; comparaison par test de χ² ou exact de Fisher.
• Sévérité et imputabilité décrites en tableaux croisés.
1.6.2.3 Gestion des données manquantes
• Analyse a priori : évaluation du mécanisme (Missing Completely At Random/Random (MAR)/not at Rando) par test de Little.
• Imputation : dans l’hypothèse MAR, utilisation d’une imputation multiple par chaînes de Markov (10 imputations) incluant toutes les variables d’ajustement et de résultat.
• Analyses de sensibilité : comparaison des résultats obtenus en ITT (avec imputations) et en population per-protocol (sans imputations).
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